Sistema Endocrino

Sistema Endocrino

Hipotiroidismo en Caninos

Hipotiroidismo en Caninos

 La glándula tiroides es el órgano endocrino más grande del cuerpo. Produce tiroxina (T4 ) y triyodotironina (T3 ), hormonas que regulan la tasa metabólica, la tasa de crecimiento y la función de muchos otros sistemas del organismo. El hipertiroidismo y el hipotiroidismo son las endocrinopatías más frecuentes en los pacientes geriátricos felinos y caninos respectivamente. La aparición de una enfermedad tiroidea suele ser insidiosa en los animales de edad avanzada, ya que se instaura a lo largo de meses o incluso años. Los trastornos tiroideos suelen presentar una buena respuesta al tratamiento y un buen pronóstico, por lo que es importante que el veterinario conozca sus signos clínicos más frecuentes y sus manifestaciones menos comunes y que realice análisis de detección de manera rutinaria en aquellos pacientes en los que existe una sospecha o riesgo de enfermedad tiroidea. Además, la enfermedad tiroidea, en especial el hipertiroidismo, puede tener implicaciones en los procesos anestésicos, por lo que la determinación del estado de la tiroides antes de cualquier anestesia suele ser importante para el bienestar del paciente. (1)

 El hipotiroidismo se define como la falta de secreción o de acción hormonal por la glándula tiroides. El cuadro clínico es muy variable y casi cualquier sistema corporal puede estar afectado. Aunque el hipotiroidismo es raramente un diagnóstico de emergencia, sí que es importante sospechar de esta enfermedad cuando estamos frente a síndromes asociados a una insuficiencia tiroidea, ya que puede ser la causa de anormalidades hematológicas, infecciones recurrentes, trastornos musculoesqueléticos y anormalidades reproductoras y gastro-intestinales. Además, debe prestarse especial atención al diagnóstico preciso de esta enfermedad ya que existen enfermedades que afectan a los resultados de los tests laboratoriales. (2)

Etiología

 En el 95% de los casos, se trata de una afección primaria, generalmente provocada por una tiroiditis linfocitaria o por atrofia idiopática y, de forma ocasional, por neoplasias tiroideas. 

 La tiroiditis linfocitaria es una alteración inmunomediada, cuyos factores desencadenantes no están aún suficientemente definidos. Se caracteriza por una infiltración difusa de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en la glándula tiroides. 

 La atrofia idiopática de la glándula tiroides, por su parte, es un desorden degenerativo primario, caracterizado por la pérdida del parénquima tiroideo, el cual es reemplazado por tejido adiposo.

 El hipotiroidismo secundario a la hiposecreción de TSH es muy poco frecuente, pudiendo ocurrir, de forma natural, por traumatismos o neoplasias en la hipófisis o bien ser consecutivo a un uso prolongado de glucocorticoides. La hiposecreción de TSH provoca atrofia del tejido tiroideo y, consecuentemente, reducción de la síntesis de hormonas tiroideas. (2)

Signos Clínicos

 Hay una variedad de signos clínicos, sin ser ellos individualmente, patognomónicos de la enfermedad.

 Entre ellos están, según estudio comentado por Wendy C. Brooks (3):

* El 88% de los pacientes tiene algún tipo de anomalía en la piel

* El 40% tiene caída de pelo (a menudo se inicia en la cola y origina una apariencia de cola de rata o aparece una zona calva alrededor del cuello).

* El 22% tiene infección en la piel (con frecuencia los perros tienen escamas y mal olor debido a un pelaje excesivamente grasoso).

* El 14% tiene pelaje quebradizo o seco (en ocasiones los pelos externos se quiebran dejando un pelaje corto y más suave, clásicamente se describe como un “pelaje similar al de un cachorro”).

* El 49% presenta aumento de peso anormal u obesidad.

* El 48% padece de letargia o apatía en el hogar.

* El 36% es anémico (número reducido de glóbulos rojos debido a la lenta producción de glóbulos rojos en la médula ósea). Vale la pena indicar que los niveles elevados de colesterol en la sangre también son considerados un hallazgo común de hipotiroidismo.

 Un hallazgo clásico en los perros con hipotiroidismo es el engrosamiento de algunos tejidos, especialmente de la cara y la cabeza. La piel en particular se hace más gruesa, lo cual origina más pliegues en la piel y lo que clásicamente se conoce como expresión trágica. Este engrosamiento se denomina mixedema y también puede ocurrir en algunos otros tejidos (como los nervios faciales – véase más adelante).

Adicionalmente, la misma autora, describe la siguiente signología:

Signos cardiovasculares

 El hipotiroidismo interfiere con las fibras eléctricas que mantienen los conductos del corazón. Estas fibras electroquímicas normalmente estimulan las contracciones rítmicas del corazón. Hasta un 26% de perros con hipotiroidismo presenta ritmos anormales o ritmos cardíacos lentos; sin embargo, aún no queda clara la importancia de este hecho en el estilo de vida. Muchos especialistas piensan que deben indicar una dosis menor de suplemento para la tiroides en pacientes con enfermedad cardíaca evidente.

Signos neurológicos

 Según los estudios en perros con hipotiroidismo confirmado, sólo el 2 y 4% tiene problemas con los nervios. Se informó la existencia de diversos síndromes.

* Polineuropatía – Con hipotiroidismo, los nervios simplemente no conducen los impulsos eléctricos de manera normal. Esto puede explicar la debilidad general y apatía en los casos de hipotiroidismo. La respuesta a la terapia de hormona tiroidea es rápida (mejoría dentro de la primera semana de tratamiento).

* Neuropatía focal – Los nervios pueden quedar atrapados a medida que salen del cráneo o de la médula espinal ya que (al igual que otros tejidos) se hinchan con la mixedema. La presión sobre estos nervios puede ocasionar parálisis en músculos faciales y/o inclinación de la cabeza, movimientos extraños de los ojos y trastornos del equilibrio (enfermedad vestibular).

* Sistema nervioso central – Puede presentar conducción eléctrica anormal dentro de los nervios; sin embargo, se ha encontrado enfermedad vascular en perros con hipotiroidismo y signos del sistema nervioso central. Los signos clínicos incluyen ataxia (marcha titubeante), hemiparesia (debilidad en las patas delanteras y traseras en el mismo lado del cuerpo), hipermetría (medición inadecuada de los pasos), inclinación de la cabeza, anomalías del nervio craneal. Se necesita varios meses de terapia antes de ver una respuesta. El coma mixedematoso en los tejidos del cerebro es una rara posibilidad, pero se sabe que sucede.

Signos oculares

 Los cambios oculares no son comunes en los casos de hipotiroidismo, pero los altos niveles de colesterol en la sangre y la grasa circulante en ocasiones pueden originar cambios en los ojos. Cuando estos cambios aparecen, se recomienda a menudo realizar una prueba de tiroides. La distrofia corneal, un cambio anormal en la capa transparente del ojo, es un signo. Este hallazgo usualmente se representa como un pequeño punto blanco (a veces un círculo blanco) en la superficie del ojo. En esta etapa sólo se trata de un problema estético y no interfiere con la visión. En las formas más graves, pueden aparecer burbujas dolorosas en la superficie corneal, lo que lleva a una ulceración. Evidentemente, esta forma requiere tratamiento.

 Las condiciones no probadas (pero de antemano sospechosas) que se asocian con el hipotiroidismo son: megaesófago, parálisis de la laringe, infertilidad, y agresión conductual.

Enfermedad de von Willebrand

 Durante mucho tiempo, se pensó que la enfermedad de von Willebrand, una anomalía hereditaria en la coagulación sanguínea, estaba asociada con el hipotiroidismo (cuando el límite de un perro en niveles de factor de von Willebrand se convierte después en hipotiroidismo, la capacidad de coagulación anormal se hace evidente). Se ha olvidado esta teoría por mucho tiempo, pero parece existir un efecto positivo cuando se trata con hormona tiroidea a un perro que padece de von Willebrand.

Diagnóstico

 Como se indicó anteriormente, los signos clínicos de la enfermedad son muy variados, y pueden ser indicadores de otros tipo de patologías. Por lo que, además de la anamnesis y revisión clínica del paciente, deben realizarse pruebas diagnósticas como hematalogía completa y perfil bioquímico. (4)

 La mayoría de los pacientes con Hipotiroidismo sufre de anémia, que puede ser normocítica y normocrómica, aunque en algunos casos puede ser microcítica y/o hipocrómica. Su severidad es moderada y el hematocrito generalmente no disminuye de 30%. Adicionalmente, pueden sufrir de una hipercolesterolemia severa, siendo 6 a 8 veces mayor al índice de referencia normal.(4) 

Sin embargo, la prueba fundamental para realizar el diagnóstico de la enfermedad son mediciones de las hormonas T3 y T4, siendo más precisos los valores de T4 que los de T3, puesto que esta última tiene una localización predominantemente intracelular y es secretada en reducidas cantidades por el tiroides, en comparación con la T4. (2)

 Si los valores de T4 se encuentran dentro de la normalidad, se puede afirmar que el animal no es hipotiroideo. Sin embargo, el hecho de que las concentraciones de T4 en suero sean bajas no permite afirmar, de forma tajante, el diagnóstico de hipotiroidismo, pues diversas enfermedades no tiroideas (insuficiencia renal, diabetes mellitus, hepatitis, hiperadrenocorticismo) y el tratamiento con ciertos fármacos (glucocorticoides, furosemida, antiepilépticos, fenilbutazona, entre otros) provocan bajas concentraciones séricas de hormona tiroidea. La confirmación de hipotiroidismo cuando se han detectado bajas concentraciones séricas de T4 se basa en la prueba de estimulación provocada con TSH, cuyo protocolo es el que sigue. (2)

1. Obtención de sangre previamente a la estimulación, para determinar los valores de T4 basal.

2. Administrar TSH (0,1 UI/Kg.) IV hasta una dosis máxima de 5 UI/ perro y siempre por encima de la unidad, aunque el perro tenga un peso inferior a los 10 kg. Se suele utilizar tirotropina bovina. 

3. A las seis horas, valorar los niveles de T4 en suero. 

4. En animales normales, el valor de T4 se duplica o, como mínimo, se sitúa en el extremo inferior del rango normal. Aquellos animales con valores de T4 post-estimulación inferior a 1.5 ug/dl se consideran hipotiroideos. 

En Venezuela, la obtención de la hormona TSH tiende a ser complejo, por lo que se tienen otro tipo de pruebas que también pueden dar un buen diagnóstico de la enfermedad. Entre ellas: 

* EL EXAMEN HISTOLÓGICO DEL TEJIDO TIROIDEO OBTENIDO POR BIOPSIA, el cual resulta fiable para diagnosticar hipotiroidismo primario en perros.

* EXAMEN HISTOLÓGICO DE PIEL

   Lugar de biopsia: es preferible a partir de áreas antiguas de lesión en las que exista alopecia marcada y mínima inflamación. Se deben evitar lesiones asociadas a pioderma secundaria. 

   Imagen microscópica: la epidermis y el infundíbulo folicular aparecen moderadamente hiperplásicos con hiperpigmentación epidérmica y discreta a moderada hiperqueratosis. En dermis se aprecia un infiltrado inflamatorio perivascular, difuso o perianexal de tipo mixto y de intensidad variable en función de la existencia de pioderma secundaria. La porción más profunda del folículo piloso aparece atrófica y normalmente aparece en fase de telogén.

* LA MEDICIÓN DE TIROXINA LIBRE (FT4), que es la forma no conjugada con las proteínas plasmáticas y que presenta actividad biológica, también puede contribuir al diagnóstico. La medición aislada de FT4 en seres humanos, mediante cámara de diálisis, posee una precisión diagnóstica de casi el 90%, pues refleja de forma más constante el estado tiroideo. Sin embargo, en medicina veterinaria, su valoración se lleva a cabo por RIA y no aporta más datos que la medición de T4 total.

Tratamiento

 El tratamiento inicial es L-tiroxina sintética, porque contribuye a la normalización de las concentraciones de T3 y T4. El riesgo de provocar hipertiroidismo iatrogénico es bajo, porque se mantiene la regulación fisiológica de la conversión de T4 a T3. La biodisponibilidad puede variar significativamente según los distintos productos farmacéuticos, por lo que es recomendable utilizar la marca original para iniciar el tratamiento. También es recomendable medir la concentración de T4 total 4 – 8 semanas después de cambiar el tratamiento desde la marca original a un medicamento genérico.7 Con raras excepciones, el tratamiento de sustitución hormonal es necesario para mantener con vida a los pacientes.(5)

 Debido a la variabilidad en la absorción de la L-tiroxina y a su vida media plasmática, la frecuencia y la dosis óptima de la suplementación es variable entre los distintos perros. El tratamiento debe ser iniciado con dosis de 0,02 mg/kg cada 12 horas por vía oral y debe ser ajustada de acuerdo a los resultados del monitoreo terapéutico. Con la administración dos veces al día mejora la probabilidad de respuesta al tratamiento en todos los perros. Después de la remisión de los signos clínicos y de la estabilización en las concentraciones plasmáticas de T4 total en los rangos terapéuticos, la mayor parte de los perros pueden ser mantenidos con dosis de 0,02 mg/kg en dosis única diaria.(5)

 El más importante indicador de éxito en la terapia es el mejoramiento clínico. La resolución de signos metabólicos, como la letargia y la apatía mental debieran producirse dentro de las 2 semanas desde iniciada la terapia. Otras anormalidades, incluidos los signos dermatológicos, pueden demorar unos 3 meses en resolverse. (5)

1.-http://www.idexx.es/pdf/es_es/smallanimal/education/diagnostic-news/dxnews-112011.pdf

2.- http://www.webveterinaria.com/virbac/news19/hipotiroidismo.pdf

3.- http://www.vetpraxis.net/2010/05/24/hipotiroidismo-en-perros/

4.- http://www.mimmic.net/newsletter-webinar-3/pdf/4.pdf

5.- http://www.vetlab.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=48

Hipertiroidismo en Felinos

 

HIPERTIROIDISMO EN FELINOS

 El hipertiroidismo está causado por el exceso de producción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides debido, en la mayor parte de los casos, a un adenoma benigno o a hiperplasia. Aproximadamente en el 70% de los gatos hipertiroideos, es posible palpar el aumento de tamaño que presenta la glándula tiroides, ya sea unilateral o bilateral.(1)

 Ocasionalmente los gatos pueden tener hipertrofia del tejido tiroideo palpable, sin sufrir hipertiroidismo. A este cuadro se le denomina Hipertirodismo Subclínico y los gatos que lo desarrollan pueden mantenerse entre 1 y 3 años sin desarrollar hipertiroidismo. Durante este tiempo los valores de T4 total se mantendrán dentro de niveles normales, mientras que los valores de TSH estarán por debajo de los valores normales. (2)

Etiología

 La mayoría de los felinos afectados presentan un crecimiento benigno denominado hiperplasia adenomatosa nodular o bien un adenoma tiroídeo. Si la patología no se controla, se desencadenan el proceso de hipertiroidismo que corresponde a un proceso fatal si no se controla, falleciendo el paciente por la condición denominada tirotoxicosis, que afecta principalmente al sistema cardiovascular, control de la presión arterial , sistema renal y sistema nervioso central. El 2 a 5 % de los pacientes presentan un carcinoma tiroídeo, condición de mal pronóstico. (3)

 Sin embargo, existen otras posibles causas del Hipertiroidismo (HT), como son:
a) Causas nutricionales y ambientales: No se ha demostrado correlación entre el yodo de la dieta y el HT en gatos. Los alimentos comerciales para gatos contienen diferentes componentes  que podrían causar agrandamiento de la tiroides. Queda por demostrar su eventual participación como agentes causales de HT.
b) Estimuladores circulantes de la tiroides: No se ha demostrado presencia de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides en el suero de gatos HT. Pero  es posible que esas sustancias participen en la aparición de la enfermedad de manera similar a como ocurre en humanos.
c) Factores del crecimiento autocrinos o paracrinos: La actividad autocrina define a una célula que reacciona  ante un factor de crecimiento que se produce por sí mismo. La actividad paracrina  define a una célula que reacciona ante factores de crecimiento producidos por células vecinas. Las células requieren varios de estos factores para tener una respuesta óptima. Se han identificado varios de estos factores en el crecimiento y proliferación de células tiroideas. Queda por determinar si alguno de estos factores del crecimiento contribuye a la aparición de HT en gatos.
d) Participación de oncogenes: Todavía no se define si existen oncogenes  o protooncogenes que tengan participación como causal de HT. (4)

Signos Clínicos

 Los signos clínicos comunes por los cuales se presentan los pacientes felinos hipertiroideos comprenden pérdida de peso progresiva, polifagia, poliuria/polidipsia, incremento de la actividad, vómito y/o diarrea con incremento de la frecuencia y volumen de las heces e incremento en la frecuencia de regurgitaciones (eliminación de “bolas de pelo”), así como cambios conductuales relacionados a mayor vocalización nocturna y agresividad. (5)
 En ocasiones, los gatos presentan letargia, depresión, anorexia y/o debilidad; esto se conoce como hipertiroidismo apático y se verifica en el 5 a 10% de los casos. Esto se debe generalmente a la existencia de una enfermedad grave concurrente no tiroidea, lo que conlleva a un peor pronóstico. (5)
 En la clínica veterinaria, el médico veterinario con experiencia en la atención de pacientes felinos rápidamente sospechará de esta patología cuando está en su fase clínica. Una masa tiroidea discreta es palpable en alrededor del 90% de los gatos hipertiroideos, sin embargo, la palpación de una masa cervical no es patognomónico de la tirotoxicosis, ya que puede tratarse de una masa no tiroidea. Es frecuente encontrar a la auscultación taquicardia, soplo sistólico y/o ritmo de galope, todos signos asociados al daño cardiovascular inducido por el hipertiroidismo que se conoce como miocardiopatía inducida por tiroxina (MIT). Si se mide la presión arterial con sistema doppler, muchos pacientes son hipertensos. (5)

Diagnóstico  

 Además del examen clínico y la anamnesis, se encuentran a disposición los examen de laboratorio, los cuales llevan a un diagnóstico más exacto.
 Entre los examen a realizar y sus anormalidades están:
Hemograma Completo:  puede presentarse una eritrocitosis debida a la acción de la hormona tiroidea sobre los precursores eritroides de la médula, también puede estimular la producción de eritropoyetina. Se puede ver leucocitosis por neutrofilia y plaquetas más grandes pero sin alteraciones en el recuento. (4)
Urianálisis:  es frecuente que presenten  polidipsia/poliurea (pd/pu) por lo que se debe descartar una enfermedad renal.  La densidad urinaria en estos gatos puede variar entre 1006 a 1060, por lo tanto también se debe sospechar de una nefropatía primaria o reconocer trastornos como diabetes mellitus e infecciones de las vías urinarias. (4)
Perfil de Química Sérica: Puede verse una anormalidad en la actividad de las enzimas hepáticas, en un 75% de los pacientes se ven anormalidades en la ALT y FA y en un  90% una de las dos.  Se debe sospechar de enfermedad hepática concurrente. Se recomienda realizar ecografía hepática y biopsia. (4)
El NUS (Nitrógeno Uréico en Sangre) y Creatinina se presenta aumentado en el 30% de gatos con HT, presentando una  azotemia leve a grave, y deben tratarse individualmente y evaluar si tratando el HT mejoran los parámetros renales. Con respecto al Calcio y al Fosforo, se ve una hiperfosfatemia en un 10 a 20 % de los gatos con HT y la mayoría tiene concentración sérica de Ca normal.  Azotemia e hiperfosfatemia en gato mayor con pd/pu y pérdida de peso sugiere insuficiencia renal.  En gatos con HT es más frecuente la azotemia que las alteraciones de Ca y P. El Sodio y el Potasio generalmente están dentro de los rangos normales, pero cuando hay hipocaliemia grave se puede presentar debilidad muscular y ventriflexión de la cabeza. (4)

Grasa en las heces: puede verse esteatorrea, esto está en función de la dieta y una posible polifagia. (4)

 Siendo estos importante, la prueba con mayor peso en el área diagnóstica en el caso de HT en gatos corresponde a la valoración de T4 sérico basal, la cual es muy confiable para diferenciar entre gatos hipertiroideos y los que no lo son y tienen alteradas T3 y T4. Es recomendable establecer valores de referencia de acuerdo al laboratorio y a los casos, más que confiar en valores de literatura. La mayor parte de gatos con HT tienen persistentemente concentraciones séricas de T4 anormalmente altas.  La fluctuación sérica no  es más baja que el rango de referencia, excepto gatos con HT leve y signos clínicos moderados en que T4 está apenas por sobre rango referencial. El diagnóstico  no debe excluirse por un resultado normal en una prueba, sobre todo  en gatos con signos clínicos compatibles y una masa palpable en el cuello, más bien debe repetirse dos o tres veces la medición antes de descartar el diagnóstico o de considerar otras pruebas (por ej. T4 “libre” o supresión con triyodotironina). (4)
 Es importante saber, que a pesar de las pruebas que están disponibles para realizar el respectivo diagnóstico, se debe mantener un seguimiento de lo que significan las anormalidades y el diagnóstico de la enfermedad, ya que un paciente con alteración en la T4 basal, deben hacerse repeticiones de los examenes para llegar a un diagnóstico concluyente. Además, la realización del tratamiento con Metimazol, apoyaría el diagnóstico previo.
   

Tratamiento 

 En lo que corresponde al tratamiento mas efectivo, debido a que no es invasivo, es seguro y sencillo para este tipo de patología, en Venezuela no se tiene la disposición del mismo, ya que corresponde al uso de Yodo radiactivo (I 131), el cual corresponde a medicina nuclear basado en la radioterapia. (3)
 Otro tipo de tratamiento mas radical, es el que estima la Tiroidectomía.  La técnica recomendada es la tiroidectomía con técnica extracapsular y reimplantación de la paratiroides. (3)
  Y farmacológicamente, el medicamento de elección es el metimazol. Este fármaco requiere la terapia de por vida cada 12 a 24 horas según lo que indique la evaluación del profesional, requiere controles de sangre cada 2 a 3 semanas los primeros meses y cada 4 meses de por vida para evaluar necesidad de cambio de dosis y especialmente aparición de efectos adversos, dentro de los más frecuentes el daño en la médula ósea expresado en el hemograma o bien farmacodermias (lesiones cutáneas severas).
 La terapia no debe someterse a fluctuaciones (olvido de una dosis por el propietario, por ejemplo)  ya que esos cambios pueden gatillar mayor desarrollo de hiperplasia, adenomas o incluso carcinomas. (3)
 El principal uso de esta droga consiste en lograr el estado eutiroideo (enfermo sin signos evidentes) antes de la cirugía o bien evaluar la función renal antes de decidir la terapia de I 131, especialmente en felinos con alta tiroxina circulante que compromete su vida. (3)  

1.-http://www.idexx.es/pdf/es_es/smallanimal/education/diagnostic-news/dxnews-112011.pdf

2.-http://www.gattos.net/images/Publicaciones/Marisa/ArticulosNuevos/13AHipertiroidismoActualizacioneneldiagnosticoytratamiento.pdf
3.-http://www.hospitalesveterinariosust.cl/noticias-santiago/30-hipertiroidismo-felino
4.-https://blogveterinario.wordpress.com/2010/06/23/hipertiroidismo-felino/ 
5.-http://www.hvs.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=27:hipertiroidismo-felino&catid=4:articulos&Itemid=8